九江建成全国首个医保全量数据中心

九江新闻网讯（吴助寿 九江日报全媒记者 余超）截至今年8月，九江市电子病历上传126万份，采集率99.83%、完整率97.89%；累计筛查病历90.8万份，识别违规病历3.01万份，涉及问题金额4022.54万元，追回违规金额820.63万元……为提升医保治理能力，保障基金安全，缓解群众就医负担，市医疗保障局以医保反欺诈大数据应用监管国家试点为契机，按照“1254”的总体思路，围绕医保基金精细化管理，优化治理理念，创新监管模式，探索数据赋能路径，成功建成全国首个整合卫健、公安、民政等多部门信息的医保全量数据中心，构建“数据驱动-智能研判-精准监管”的医保治理新格局，为新时代医保基金监管与服务升级提供了“九江方案”。

市医保局牵头制定《九江市电子病历接口对接上传工作指南》，建立全量电子病历采集规程，将医保智能监管从“传统人工审核”转为“数据精准赋能”。针对医保监管数据源难题，该局以省级医保信息平台为依托，设立九江专区全病历数据中心，将住院病案首页、医嘱记录等13类核心信息纳入采集范围，同步纳入医保与全自费业务场景，实现数据字段与接口标准全域统一。通过组织55家医疗机构开展专项培训23次，参训人员达到3200余人次，创新采用“线下指导+线上答疑”双轨推进模式，确保临床检查报告等关键数据真实准确。同时，将电子病历上传完整性、及时率纳入定点医疗机构协议考核，压实数据上传主体责任，持续提升数据流转效率与质量。

市医保局依托跨部门协作机制，同步制定《医保信息协同共享工作机制》，规范部门间数据对接标准、安全管理规范与质量保障要求，细化数据采集范围、传输时限与交接方式，实现医保结算、诊疗信息、药品追溯、人口信息、死亡登记等多维度数据“一次采集、多方共享”。今年以来，通过跨部门数据协同已破解医保数据碎片化难题，为DIP支付方式改革下的基金精准监管提供全方位支撑。

用智能监管模型推动治理效能跃升。市医保局积极创新监管手段，创新研发包括“AI模型+传统规则”相结合的11类数据分析模型，实现对低码高编、低标准入院等10类典型违规行为的精准识别与动态监管；构建“疑点发现-线索核实-执法处置-结果反馈”全流程闭环管理机制。

医保全量数据中心的建成投用，为九江构建“数据驱动-智能研判-精准监管”新型医保治理体系奠定了坚实数据基础。实现从病史采集、诊断治疗到出院结算的全域数据关联分析，推动诊疗过程由封闭走向透明可追溯，依托业务模块互联互通形成高效协同的医保治理网络，不仅为九江医保基金安全筑牢防线，更为全国医保大数据应用提供了可复制、可推广的实践经验。