武宁县医疗保障局召开“构建‘行政监管＋经办稽核＋基金监测’三位一体监管体系 守护医保基金安全”新闻发布会

9月16日，武宁县医疗保障局“构建‘行政监管＋经办稽核＋基金监测’三位一体监管体系　守护医保基金安全”新闻发布会在武宁县新闻发布厅召开，武宁县医疗保障局党组成员、副局长刘姗姗作主题发布，县医疗保障局相关发布人回答记者提问。

情况介绍

刘姗姗介绍，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全直接关系到广大人民群众的切身利益，更关乎医疗保障制度的健康持续发展。近年来，随着医保制度的不断完善和保障水平的不断提高，医保基金规模逐年增长，基金监管压力也随之加重。为筑牢基金安全防线，武宁县医疗保障局积极探索创新，构建“行政监管＋经办稽核＋基金监测”三位一体的医保基金监管体系，不断提升监管效能，全力守护基金安全。

以“行政监管”为引领，压实监管责任

一是广泛宣传，营造共治氛围。围绕“医保基金安全靠大家，我们都是守护者”的主题，广泛开展宣传活动，以每年4月份基金监管集中宣传月为契机，制作基金安全、举报奖励、待遇政策等系列宣传资料，依托医保经办大厅、乡镇经办服务点、定点医药机构等阵地，通过悬挂宣传横幅、张贴宣传海报、发放宣传资料，以及部门网站、微信公众号推送等线上线下结合的方式，解读基金监管法律法规、公开打击欺诈骗保成果及典型案例、宣讲举报奖励政策。同时，聘请党代表、人大代表、政协委员等代表担任医疗保障社会义务监督员，扩大社会监督队伍。常态化开展“进乡村（居）、进小区、进企业（单位）、进医药机构”的“四进”宣讲活动，通过大力宣传，在全县广泛营造了维护基金安全的浓厚氛围，2025年有6名参保人主动退回不合理报销医保资金2.34万元，推动形成“人人关心医保、人人守护基金”的社会共治格局。二是重拳出击，开展专项整治。2025年，聚焦医保基金管理使用领域的突出问题，针对损害群众利益的违法违规行为，根据上级统一部署，联合县人民法院、县人民检察院、县公安局、县财政局、县卫生健康委、县市监局等7部门，联合开展医保基金管理突出问题专项整治，坚决纠治医保基金管理领域的不正之风和腐败问题，营造风清气正的医保基金运行环境。专项整治工作开展以来，指导全县272家定点医药机构自查主动退回违规报销医保基金135.32万元，通过市级飞检、县级交叉检查、县内集中检查等方式，截至目前已完成全县125家医药机构的现场检查，追回违规使用医保基金213.95万元，行政处罚80.45万元，约谈19家医药机构负责人、16名医务人员，对30家医药机构立案查处、12家实施协议处理，形成“查处一案、震慑一片”的高压态势。三是强化协同，构建部门联动机制。主动加强与公安、卫健、市监等部门的协同配合，建立健全部门联席会议、信息共享和联合执法机制，实现部门之间线索互移、标准互认、结果互通，凝聚监管合力。专项整治以来，共向县纪检监察部门移送案件线索18条，向县卫健部门移送案件线索17条。建立死亡人员信息每日与民政、人社等部门比对制度，确保参保信息及时变更，从源头防范基金流失，联合惩戒医保领域各类违法违规行为。

以“经办稽核”为抓手，严格过程管控

一是健全制度，夯实稽核基础。制定并完善医保经办机构内部稽核制度、定点医药机构稽核管理制度，明确稽核内容、标准、程序和方法，制定年度稽核工作计划，推动稽核工作规范化、制度化。同时，严格落实药品追溯管理要求，督促各医药机构严格执行药品追溯码“逢进必扫、逢销必扫、扫码必传”要求，完成药品入库、出库、销售等各环节的扫码和数据全量上传，确保药品来源可查、去向可追，从流程上防范基金风险。二是强化监测，及时纠偏纠错。充分运用医保智能监管子系统、DIP反欺诈风控系统，采取“现场稽核＋线上稽核”相结合的方式，对定点医药机构的医疗服务行为、医保费用结算情况开展日常稽核。2025年以来，通过医保智能监管系统筛查出可疑数据3132条，核实违规线索1850条，追回违规医保基金6.25万元；通过DIP风控系统筛查出可疑数据828条，核实违规线索251条，追回违规医保基金18.44万元。通过日常稽核，及时发现并纠正定点医药机构存在的问题，规范医疗服务行为，保障基金合理使用。三是聚焦重点，开展专项稽核。针对基金使用中的重点线索，开展靶向性专项稽核。2025年以来，已对药品追溯码重码、口腔科违规报销慢病、双通道药品使用异常、药师挂证、特殊困难人群报销异常等12批疑点线索开展专项稽核，落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，对16名医生进行现场约谈，对5名医保定岗医生进行扣分处理，加强对医务人员的规范管理。2024年通过对参保人开药情况进行专项稽核，发现7名参保人存在疑似超量开药的情况，移送公安部门立案侦查后，又成功抓获了4名涉案上线人员，目前该案件正在办理中。通过专项稽核，实现监管“精准打击”，压实基金使用各方主体责任。

以“基金监测”为支撑，实现全面监控

一是建立基金监测系统。对医保基金的收支、使用情况开展季度监测与分析，一旦发现异常情况或风险隐患，第一时间对相关医药机构开展约谈、提醒。同时，在辖区内85家定点药店全部部署监控设备，实现场景实时监控，进一步强化基金使用全流程监管。二是加强数据精准分析。聘请第三方专业监管机构，搭建大数据分析模型，重点对超标准收费、重复收费、分解住院、体检式住院、超量购药、超频次购药、超范围购药、超医保支付范围报销等违规行为进行深度分析，配合现场检查核实验证，为医保基金监管提供精准的数据支持和科学的决策依据。三是实施风险预警管理。根据基金监测和数据分析结果，定期进行风险预警，下发《九江市智能审核和监控规则清单》，并结合日常智能监管情况，梳理印发《武宁县定点医药机构智能监管违规问题清单》，对全县医药机构医疗行为进行精准提醒预警。目前，已指导督促5家二级以上医疗机构嵌入HIS系统相关规则148条，从技术层面防范违规使用医保基金行为，确保基金的安全运行。

通过构建“行政监管＋经办稽核＋基金监测”三位一体监管体系，武宁县医保基金监管工作取得了显著成效，监管能力持续提升，欺诈骗保行为得到有效遏制，基金的安全得到有力保障。下一步，武宁县医疗保障局将持续深入推进医保基金管理突出问题专项整治，继续完善三位一体监管体系，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉，为武宁县医疗保障事业高质量发展贡献更大力量。