修水县：“数智监督”保障群众健康有“医”靠

2025年，全县医保基本统筹基金发生额同比下降12.68%，减少12327.73万元；对因监管不力、审核把关不严等失职失责问题立案62人，留置3人……2025年，修水县纪委监委坚持以案开路、精准发力，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，推动该县医保局创新监督举措，强化信息化监管，取得了显著成效。

据悉，该县纪委监委在查办相关案件时发现，该县医保基金仅依靠“查病房、翻病历、问病人、接举报”等常规手段进行监管，不仅监督方式单一，且效率不高。为此，该县纪委监委坚持以案促改促治促建，推动县医保局充分运用数字赋能全周期监督思维，破解医保基金全过程监管难题，扎实做好查办案件“后半篇文章”。“过去我们主要靠人工比对，费时费力，现在数据会‘说话’了，哪有问题，系统会及时报警。”该县医保局工作人员指着电脑上的预警数据说道。

该县纪委监委还将监督触角延伸至最前沿，推动县医保局在医院设立医保监测点，将679条医保规则嵌入HIS系统，通过弹窗对超范围用药、提前开药、重复用药等行为进行提示。医生可根据病情决定处方撤销或强制执行，以防范开具无关药品、超量用药等行为，做到事前预警。同时，在线上咨询通道引入DeepSeek大模型，同步更新参保政策，整合办事指南，24小时提供全天候咨询服务，医保政策实现“一键查”，办事流程实现“一问清”。

针对数据分析发现的意外伤害住院、门诊特殊慢性病等领域极易发生欺诈骗保行为等问题，该县纪委监委推动县医保局搭建门诊慢性病智能审核系统，强化对“一人持卡、全家用药”等欺诈骗保行为的智能监管。依托“门慢”系统，可对触发强制执行的预警信息再次复核，提高监管精准性，2025年，共拦截费用650万余元，核查系统反馈疑点数据4346条，追回违规使用医保基金20万余元。

针对巡察监督发现的“零星报销凭证多、纸质审核难、虚报套取不易发现”等问题，推动县医保局搭建零星报销智能审核系统，电子化流转纸质报销凭证和自动化生成报销金额，减少人工干预，提升审批质效。目前，该系统已在14个示范乡镇上线运行，完成1737份零星报销资料审核，合计报销金额280万元。推动开发修水医保大数据平台，通过导入民政、农业、残联、退役军人事务局等部门原始数据，系统按类别识别确定低收入困难群体身份，实行免审即享。2025年共主动排查5268人，倾斜救助资金81万余元，惠及227人，真正把钱给到最需要的人手里。

为进一步堵塞监管漏洞，形成长效机制，该县纪委监委还推动卫健、医保等部门制定《修水县医疗卫生机构规范使用医保基金暂行规定》等制度。“下一步，我们将持续运用智能手段强化监督执纪，紧盯医保基金使用安全，切实守护好群众的‘救命钱’，保障群众健康有所‘医’靠。”该县纪委监委相关负责人表示。

（黄良军　九江日报全媒记者　商乐）