武宁：建立医保追偿协作机制，守护好百姓“看病钱”

医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，武宁县发现存在“本由第三方负担的医疗费用”应退未退、医保基金先行支付“应追未追”情况，通过梳理数据、建立机制等多种方式成功追回医保基金26.31万元，同步建立医保追偿协作机制，切实守护好百姓“看病钱”。

梳理数据，精准锁定疑点案件

问题发现后，武宁县专项整治工作专班将近年来法院审理的涉第三方责任事故且涉及医保报销垫付的纠纷案件，与医保报销数据开展比对。通过逐份梳理法院判决书、核实医保报销情况，仔细研判，锁定10起涉医疗损害责任纠纷医保先行支付事后需追偿案件。

多措并举，全面追回医保基金

针对梳理出的需追偿案件，县医保局逐案分析、厘清责任，依据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定明确追偿主体、涉案金额。一是对6起事实清晰、责任明确的案件，通过与相关责任主体召开专题协调会、上门走访、电话沟通等方式，督促医疗机构或个人主动退还医保基金120973.94元；二是对1起案情复杂、责任划分不清的案件，依法启动诉讼追偿程序，根据县人民法院判决明晰责任划分，成功追回医保基金14979.67元；三是对3起涉及县外医疗机构的需追偿案件，采取上门沟通和电话微信等方式，讲清医保法律法规及违规追责条款，成功追回医保基金127096.55元。

建立机制，织密监管防护屏障

为从根源上破解第三方责任医保先行支付追偿难题，2025年12月，县医保局与县人民法院、县检察院共同印发《关于建立防范参保人员违规使用医保基金协作机制的意见》，构建“信息共享、协同处置、全程管控”的工作机制。县人民法院在案件审理过程中发现涉及医保基金支付情况及时告知县医保局，县医保局同步反馈涉案人员医保基金支付明细，为法院精准划分责任、认定赔偿范围提供有力支撑。县人民法院发现参保人获第三方赔偿后未按规定退还报销费用的，及时督促其到医保部门退费，并支持医保局以有独立请求权第三人身份参与诉讼，保障追偿工作依法有序高效推进。如有疑难复杂案件及时召开协商会议，共同破解医保基金追偿堵点难点问题。

2026年开年伊始，县人民法院主动函告洪某交通事故责任纠纷案存在医保基金报销金额问题，县医保局快速响应，精准对接当事人，通过耐心细致的沟通引导，洪某主动退回医保基金7466.56元，机制成效初步显现。